Aanmelden zorg

U kunt uzelf of iemand anders aanmelden via het aanmeld-formulier.
Daarna zal er eerst een kennismaking met een rondleiding zijn. Als het van beide kanten klikt volgt er een proeftijd, daarna kan tot plaatsing worden overgegaan.

Graag willen we aan zoveel mogelijk mensen zorg bieden, maar niet altijd is onze zorg voor iedereen passend, doordat de Sleutelbloem niet (volledig) kan aansluiten op de zorgvraag.

Dit noemen we een uitsluitcriteria of contra-indicaties. Kijk op deze pagina voor onze uitsluitcriteria of contra-indicaties.

    Vul hieronder je gegevens in. Alle velden zijn verplicht!

    Over wie gaat de aanmelding?

    Aanhef:

    Naam:*

      (eventueel incl. meisjesnaam)

    Geboortedatum:*

    Straat:*

    Huisnummer:*

    Huisnummer toevoeging:

    Postcode:*

    Woonplaats:*

    E-mailadres:*


    Aanmelder:

          


    Huidige situatie beknopt:*


    Hulpvraag (Waar wil de deelnemer naar toe werken, droom/doel/richting?)*


    Voorgaande hulpverlening (welke is geweest en welke waren succesvol of juist niet)*


    Financiëringsvorm (Hieronder graag aankruisen wat van toepassing is.)


    Beschikking gemeente

    Beschikking aanwezig:


    Waarvoor vraagt u ondersteuning aan bij de Sleutelbloem?

          


    Deze website is beschermd met reCAPTCHA, zie hiervoor de privacyverklaring en servicevoorwaarden van Google.